來自天津的王先生在海南省腫瘤醫院醫保窗口進行異地直接報銷結算。

程馨剛攝

　　制圖：沈亦伶

　　近日，長三角41個城市實現醫保“一卡通”，三省一市(江蘇、浙江、安徽和上海)的3800余家醫療機構成為定點機構。長三角地區在全國先行先試，率先探索異地就醫門診費用直接結算，居民在該區域內異地門診、住院就醫都可以實時報銷。由此長三角地區成為全國首個實現醫保可攜帶并覆蓋住院、門診使用功能的醫保一體化統籌結算的區域。該政策給患者帶來了哪些好處?如何加強管理防范風險?本報記者進行了調研采訪。

　　——編者

　　先行先試，異地門診實時報銷，看病真方便

　　“因為參保地不在徐州，以前怕報銷麻煩，小毛病就在家隨便吃點藥。現在真方便，到醫院、社區衛生服務中心，門診、住院看病都能直接報銷了。”中煤隧道工程有限公司職工郝曉妹說。去年，她生孩子的1萬多元住院費用全部自己墊付，沒想到今年看門診可以直接報銷了，只付自付部分費用。

　　郝曉妹所在的公司注冊地在上海市，職工醫療保險在上海辦理，但目前大部分員工都在江蘇省徐州市工作。以前，公司員工在徐州看病，所有費用都要先墊付，公司再安排專人到上海醫保部門集中辦理報銷。2016年，國家實行異地就醫直接結算政策，患者住院實現了醫保直接結算。如今，看門診也能直接刷卡結算了。

　　62歲的浙江省嘉興市人王玉英去年8月到上海帶外孫，一聽說有醫保費用直接結算這回事，就帶上身份證、醫保卡到嘉興醫保部門登記備案，成了長三角地區異地門診直接結算試點的首批受益者。王玉英住在上海瑞金醫院附近的女兒家，每個月都要到醫院配藥。過去，每次都要先墊付門診醫療費用，保存好票據，帶回嘉興報銷，往返奔波，費時費力，很不方便。

　　“那天去醫院配藥，我也和本地人一樣刷醫保卡掛號、繳費，醫保支付的費用自動扣除。”王玉英高興地說：“感覺現在看病和上海人沒什么兩樣了!”最近，她的丈夫老楊也辦好了異地就醫手續，不再跑回嘉興看病了。

　　退休后在上海生活的安徽阜陽居民陳雪梅也享受到了這個便利。9月24日，陳雪梅在上海市第一人民醫院普通門診掛號看病，并通過安徽省統一平臺與上海市進行了跨省門診直接結算，成為該平臺運行以來第一個受益人。

　　如今，在長三角地區，上海市參保居民前往江蘇、浙江、安徽三省，或三省參保居民前往上海市，都可以帶著醫保卡實現住院、門診直接結算。目前主要受益者包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員等四類人員，同時重點結合外出農民工和外來就業創業人員工作特點和就醫需求，優化備案及轉診服務，為他們提供更好的異地就醫結算服務。只要在所在地區的醫保中心或社區事務受理中心辦妥異地備案手續，就能在就醫地開通異地門診的醫院使用新版醫保卡直接結算。異地備案手續也可以通過“一網通辦”“隨申辦市民云”APP等線上渠道辦理。

　　復旦大學城市發展研究院教授梁鴻認為，長三角地區異地門診直接結算增強了醫保的保障性功能，有利于百姓更公平享有醫療資源，有利于長三角各城市群之間開放、共享。

　　互聯互通，信息“多跑路”，百姓少跑腿

　　百姓少跑腿，背后靠的是互聯網、物聯網、云計算、人工智能等信息技術“多跑路”。

　　上海市醫保局負責人告訴記者，異地門診直接結算試點進程快，是因為依托全國統一的醫保管理平臺，前期完成的異地住院直接結算工作奠定了基礎。

　　沒有互聯互通，就沒有直接結算。長期以來，異地醫保結算曾被認為困難重重。不同地區的醫保報銷范圍、政策規定差異大;各地籌資標準不一樣，報銷目錄不一樣，報銷水平不一樣，門診就診項目繁多，異地結算工作非常繁雜。此外，各地信息化建設也有快有慢，比如有些地方全市醫保已有統一信息系統，有些還是以縣為單位進行統籌，需要先升級到全市聯通、再全省聯通。面對這樣的現狀，三省一市采用“就醫地目錄，參保地政策”的異地支付模式，針對異地結算手續繁瑣，又嘗試建立起異地門診備用金制度，確保醫療機構及時得到回款。

　　與住院相比，異地門診直接結算的數量大、頻次高，要求結算響應速度要快，還要確保醫保基金在異地結算中安全可控，這就對異地門診結算的信息系統提出了更高要求。同時涉及藥品招標采購、醫保基金審核等眾多環節，涉及財政、人社、衛健委、公安、大數據中心等機構。互聯互通解難題，長三角異地門診直接結算的信息平臺由上海市牽頭開發、搭建，和各城市幾千家醫院的信息系統實現兼容，所有上傳的數據有了共同標準。

　　互聯互通助力醫保信息化提速。安徽省借助異地門診直接結算項目，搭起全省統一的醫保信息高速路。安徽省醫保局醫藥服務管理處處長汪和平介紹，截至9月底，安徽省已實現與蘇浙滬之間的跨省異地就醫門診費用雙向互聯互通。

　　下一步，三省一市將實現長三角之間“一對一”互聯互通。

　　共建共享，助力長三角一體化加速

　　在上海市醫保局負責人看來，長三角地區實現異地門診直接結算，順應了長三角人民群眾對美好生活的向往，讓人們享受到更多一體化發展帶來的“民生紅利”。

　　“更大的收獲是解決了異地工作的后顧之憂，有助于促進長三角人才自由流動。”該負責人解釋，從長遠發展角度來看，人才流動可以充分發揮長三角地緣相近、人緣相親、文脈相通的優勢，將其轉化為推動高質量發展的新動能，匯聚起區域發展的整體競爭力。

　　一項改革，推動了長三角醫療服務和質量“一體化”。以有不少上海老人居住養老的浙江嘉興為例，目前已有40家上海知名醫療機構與嘉興相關醫院建立了合作關系，源源不斷的診療技術、醫療資源、優質人才落地嘉興，提升了當地患者的就醫獲得感。

　　目前，三省一市已簽署衛生健康合作備忘錄，將開展醫療、教育、科研合作，探索實踐高層次醫療衛生人才柔性流動機制，制定統一的醫療質控標準，加強康養資源共享和服務聯動。另外，加快推進長三角醫療數據共享、率先探索單病種數據庫建設、支持專家多點執業等合作，也被提上了議程。

　　“異地直接結算提高門診收費窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中醫門診部醫保辦主任於瀛芬說，作為上海的醫療機構，他們以中草藥治療腫瘤贏得了良好口碑，每年有超過1.5萬名來自長三角滬外地區的患者來就診，在醫院總門診量中占了四成。多數患者每月都要來配藥，異地門診直接結算服務一推出，就非常受患者們的歡迎。

　　管精管細，“三醫”聯動促規范防風險

　　有人擔心，異地就醫門診費用直接結算可能刺激就醫需求，加劇“虹吸現象”，患者更多地去醫療資源集聚的大城市就醫，給一些欠發達地區的醫保運行帶來風險。也有人擔心，會擠占發達城市有限的醫療資源，造成本地居民看病難。

　　為此，梁鴻專門對試點一年來的結算數據進行了評估：以上海為例，他發現異地門診量相對較小，相對于上億人次的就診量來說，異地門診僅占萬分之幾，處于合理區間。數據顯示，從異地門診直接結算啟動至今，長三角地區共實現異地門診直接結算累計40萬人次，醫保費用8800萬元左右。其中，上海人在外地就診與長三角各地人來滬就診的比例約為1∶1.6。

　　可喜的是，異地就醫門診直接結算啟動后，各地突破屬地化管理舊模式，將異地參保居民納入就醫地管理，監測異常行為，使醫保監管更加規范、嚴格，更有利于監管異地參保人騙保行為。

　　南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，異地就醫直接結算方便參保患者，大大改善了患者的就醫體驗。下一步，應配套醫療資源的合理配置措施，發揮首診、轉診、分級診療的作用，通過醫聯體帶動醫聯體內及周邊基層醫療機構提高醫療服務水平，減輕醫保基金的支付壓力。同時，還應改革醫保支付方式，采用多種支付方式來規范診療行為，杜絕過度治療等現象發生，管控醫保基金支付風險。

　　梁鴻指出，在異地結算便利化的同時，長三角地區正逐步建立有序的分級診療體系，使老百姓就醫流向更有序，醫療服務體系更規范，相對欠發達地區的醫療服務水平也需要進一步提升，促進“三醫”聯動，緩解未來需求增長和醫保資金之間的矛盾。

　　對于長三角地區的積極探索，國家醫保局有關負責人表示，在全國范圍內初步實現住院費用直接結算的基礎上，長三角先行先試異地門診費用直接結算，必將有力促進三省一市醫療資源共享及人的流動，進一步增強長三角區域發展的活力。國家醫保局將認真貫徹落實黨中央、國務院的部署要求，簡化管理，優化服務，強化屬地監管，為長三角地區參保人員異地就醫提供更多便利。

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　　異地就醫直接結算達343萬人次

　　2016年底，我國啟動跨省就醫住院醫療費用直接結算工作，并實現了全國聯網結算，參保居民報銷時不再需要跑腿墊資、長時間等待報銷回款。截至2019年9月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為22856家，二級及以下定點醫療機構20105家，國家平臺備案人數490萬，累計結算人次343萬。2019年9月，跨省異地就醫定點醫療機構數量新增1032家;基層醫療機構覆蓋范圍持續擴大，二級及以下定點醫療機構新增1015家。當月跨省異地就醫直接結算25.3萬人次，環比上升1.9%;醫療費用59.9億元，環比上升1.2%;基金支付35.8億元，環比上升3.3%，基金支付比例59.8%;日均直接結算8450人次。職工及城鄉居民醫保單日結算峰值14716人次(9月30日)，當日發生醫療費用3.5億元，基金支付2.1億元。

　　參加基本醫保的居民先通過電話、網絡或經辦機構備案，選好異地就醫定點醫療機構，持卡就醫，出院時只需支付自付部分，其余符合規定的費用由醫保直接報銷，不再需要墊付。目前，內蒙古自治區、浙江省、湖南省、海南省、重慶市、四川省、云南省、甘肅省、寧夏回族自治區9個省區市實行統一線上備案服務，當地參保人需要異地就醫時可通過網上辦理。

　　(李紅梅整理)

　　《 人民日報 》( 2019年11月08日 19 版)