本報訊(楊靜)日前，省政府辦公廳發布《陜西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》。

　　按照《實施方案》，到2022年底，我省全面建立職工醫保普通門診統籌制度，普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%;職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善;門診醫療費用支付方式改革穩步推進，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全。

　　《實施方案》提出，按照國家要求，統一職工醫保個人賬戶計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統籌地區醫保部門會同財政部門根據基金運行實際確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　按照《實施方案》，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　按照《實施方案》，改革實施后，職工醫保普通門診統籌政策范圍內支付比例不低于50%。將進一步完善付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

　　按照《實施方案》，完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫保門診慢性病、特殊疾病保障工作，統一全省職工醫保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

　　同時，《實施方案》要求各統籌地區，2022年6月底前研究出臺具體實施辦法，2022年12月底前建立職工醫保普通門診統籌制度，統一全省職工醫保門診慢特病病種，與落實職工醫保個人賬戶計入辦法同步實施。

　　“通過這次改革，從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現制度內基金統籌共濟。”省醫保局相關負責人表示。